中共安庆市医疗保障局党组关于安庆市医保基金管理领域专项巡察整改进展情况的通报

根据市委统一部署，2025年6月9日至7月31日，市委第二巡察组对医保基金管理领域开展了专项巡察。9月27日，市委第二巡察组向医保基金管理领域相关成员单位反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布：

一、提高政治站位，加强统筹协调

一是强化政治引领，筑牢整改思想根基。各成员单位党委（党组）将专项巡察整改作为首要政治任务。坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，统筹部署、扎实推进，全面推动专项巡察反馈问题整改落地见效。

二是压实整改责任，加强组织统筹协调。成立专项巡察整改工作领导小组，第一时间召开整改动员会议，全面认领反馈问题。召开领导小组推进会4次，成员单位会商会2次，市医保局党组会5次，医保部门专题会7次，形成了各单位各司其职、密切配合的良好氛围。

三是聚焦问题清单，带头攻坚举一反三。市医保局党组书记、局长作为整改第一责任人，带头认领9个重点难点问题。各成员单位党委（党组）针对巡察反馈的问题，分类施策、精准发力。坚持问题整改与建章立制相结合，建立了《关于建立打击医保基金违法犯罪协同联动机制的意见》等12项制度，以制度固化整改成效，推动整改成果常态长效。

二、坚持问题导向，逐项推进整改

（一）持续深学笃行习近平总书记关于医疗保障重要论述精神，不折不扣落实党中央重大决策部署及省委、市委工作要求

1.持续强化学用结合。一是各成员单位均在党委（党组）会组织专题学习。二是严格执行“第一议题”制度，坚持将习近平总书记关于医疗保障的重要论述列为党组会议、理论学习中心组学习首学内容，深学细悟，将其作为基金监管工作根本遵循。三是召开全市医保业务培训暨警示教育会，推进基金突出问题专项整治。四是医保、卫健、市监已建立“三医联动”工作机制，实现信息互通、监管协同、结果互认。

2.联动开展医疗服务价格调整。一是编制《安庆市公立医疗机构部分医疗服务价格调整方案》，组织医疗机构专家论证。二是印发《安庆市医疗保障局关于调整全市公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》（第一批），65项检查检验类项目大幅降价。三是印发《安庆市医疗保障局关于调整全市公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》（第二批），对201项技术劳务型项目合理提价。四是2025年以来，全市已调整医疗服务项目2995项，占总量72.03%。

3.协同推进药品耗材集采。一是印发《安庆市医疗保障局关于开展集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作的通知》，扎实推进集采药品“三进”工作。二是落实《安徽省“三进”集采药品目录（第一批）》，目录覆盖1612个药品品规。三是截至2026年6月，全市有1422家基层医疗机构、3家民营医疗机构、31家零售药店（连锁药店以总部名义申报）报名参加集采“三进”，采购集采药品达1361种。

4.统筹推进定点医药机构网格化监管。一是统筹市区两级医保监管力量，开展基金监管交叉互查、追溯码线索核查，发挥属地监管优势，凝聚全市监管合力，联合宜秀区、大观区分别查处属地14家、11家违规定点医药机构。二是组织全市医保基金监管业务专题培训，提升基层监管人员业务能力。三是采取线上线下结合模式开展医保业务暨警示教育，压实机构合规管理主体责任；组织市本级定点机构对照国家飞检问题开展专项整改，脱敏推送问题清单，指导各机构全面自查自纠。

5.完善医保信息披露制度。一是印发《安庆市医疗保障信息披露制度》，明确信息披露内容、形式和程序，规范医保信息披露工作。二是按月常态化公开全市基本医疗保险基金收支信息，主动接受社会监督。三是在市医疗保障局官网公开市本级定点医药机构服务协议信息。

6.构建多部门协同联动工作格局。一是医保、公安、检察院、市场监管、卫健等多部门联合召开医保业务培训暨警示教育会议，提升法治意识与协同治理能力。二是检察、公安、医保三部门联合印发《关于建立打击医保基金违法犯罪协同联动机制的意见》，实现线索互通、联合查办。三是卫健、医保、数据部门加强对接，依托健康平台为随访转诊提供数据支撑。四是定期向卫健部门及有关医疗机构通报异地备案、外转就医等关键运行指标。五是组建含医疗机构代表组成的医保数据工作组，发布数据，公开基金运行情况，推动三医共享共治。六是每月联合卫健、民政比对死亡人员信息，防范出现违规享受医保待遇情形。七是已建立“三医联动”工作机制，市卫健委常态化开展“三合理”督查评估，市市场监管局严格落实药品耗材追溯制度。

（二）保障医保基金收支平稳运行

7.推进分级诊疗落地见效一是医保联合卫健部门印发《关于提升医保基金使用效率促进医疗机构高质量发展的若干措施》。二是推进省级区域（专科）医疗中心建设，建设国家级临床重点专科1个，省级重点专科18个。推进紧密型县域医共体建设，一类医共体4家、二类医共体10家，居全省前列。三是积极应用“一人一档”数据库精准动员，推动实现参保人数、基金收入“双提升”。四是推进医保支付方式和医疗服务价格改革，成立安庆市医保数据工作组，主动“亮家底”，按季度通报全市异地就医关键指标。

（三）持续规范“两定”机构医保基金使用行为

8.规范定点公立医院基金使用管理。一是指导各机构对照国家医保局飞行检查问题清单开展自查自纠。二是组织开展问题核查处置，配合省级飞行检查、组织交叉互查，追回违规基金。三是对医疗机构开展“综合查一次”检查，市卫健部门推进“三合理”专项行动，涉及问题已全部完成整改。

9.从严整治定点民营医院违规行为。一是组织民营医疗机构负责人参与旁听医保骗保案件庭审，开展警示教育。二是配合省级飞行检查、组织交叉互查，追回违规基金。三是市公安部门成功查办民营医院骗保案。四是举一反三，持续加大民营医院监管力度。

10.加强村卫生室医保基金监管。一是开展定点医药机构医保业务培训，完成村卫生室全覆盖检查。二是市卫健部门对30%的基层医疗卫生机构及其一体化管理村卫生室开展市级交叉巡查，将医保资金使用管理纳入检查范围。三是医保、卫健部门联合印发文件，规范基层医疗机构诊疗行为。

11.规范定点长护险服务护理机构管理。一是开展长护险居家护理上门服务机构业务培训。二是针对开展上门服务的定点机构完成新版服务合同备案登记。三是规范经办流程，做到服务合同、工单、发票、服务内容四单一致。四是查处3家机构，中止服务协议6个月。

12.联动整治“回流药”问题。一是市医保部门完成三批次追溯码线索核查处置，解除10家、中止8家医药机构医保定点协议。联合市场监管部门推动定点零售药店药品追溯码采集上传。市场监管部门及时核查处理医保部门移送的相关线索。二是市市场监管部门开展药品“清源”行动，聚焦重点药品、重点区域、重点经营主体三个维度加大检查力度，全市累计检查药品零售企业1535家次、医疗机构1446家次，共立案查处非法渠道购进药品案件26件，无证经营药品案件5件。三是公安部门对移交的“回流药”违法犯罪线索进行深入核查，已全部办结。

13.加大定点药房监督管理

一是市市场监管、医保部门启用“阳光药店+药品比价”系统，逐步归集药店进销存数据。截至2026年6月，全市1020家定点药店实现进销存数据实时同步。二是2025年配合省医保局飞行检查市本级20家定点零售药店，处罚违规药店6家；2026年1月完成11家慢性病定点药店年度考核。

（四）持续防范医保骗保风险

14.加强医保参保人员政策宣传、引导及监管。一是常态化开展医保“六进”等线上线下宣传活动，引导参保群众规范就医。组织公安、检察、市场监管、卫健等多部门联合开展医保业务培训和警示教育，提升医药机构规范使用医保基金的意识和能力。二是依托工作例会开展常态化业务培训，统一规范经办操作流程。三是依法处置诈骗医保基金案件并予以处罚，核查办结冒名就医违规问题，落实行政处罚、线索移交公安及纪检工作。四是印发《关于加强参保人员身份核验管理工作的通知》，要求各定点医疗机构加强身份核验。

15.从严整治倒卖医保药品获利违规行为。一是国家、省医保局移交举报件已全部办结。二是印发《关于上传双通道、慢性病药品审核标志的通知》，规范双通道、慢性病定点零售药店审方工作。三是全市医保定点医药机构全部接入智能审核事前监管系统，市区慢性病定点机构上线应用医保慢性病频繁购药事前提醒功能。四是依规处置医保诈骗案件，属地人民法院均依法作出诈骗罪处罚判决。

（五）压实医保经办机构履职责任

16.规范医保基金审核支付。一是印发《安庆市医疗保险交通事故意外伤害经办核查制度》，常态化对接公安交管部门核查疑点数据，防范涉及他方责任的意外伤害医疗费用纳入医保基金支付范围。二是与市人社部门形成常态化联络机制，协同处置医保、工伤待遇交叉事项。三是组织两定机构开展意外伤害、工伤待遇重复享受等相关政策培训。四是加强两定机构协议动态监测管理。

17.规范医保费用结算及大病保险管理。一是加强信息提醒，督促定点医药机构按期完成医保系统对账操作。二是对无对公账户的村卫生室通过委托收款的方式规范医保资金结算。三是全面梳理大病保费支付材料，完善相关佐证材料归档。四是严格落实相关规定，规范保费支付流程和审核依据。

18.加强医保基金预付管理。一是全额追回2021年、2022年多预付医保基金。二是对照医保业务经办规程规范资金拨付流程，严格落实我市医保基金月度结算相关文件要求。三是建立预付资金管理台账，实时更新资金拨付进度。

（六）加强医保基金监管

19.加强医疗机构分层分类监管。一是举办全市医保基金监管业务培训班，切实提升各县（市、区）监管队伍的业务水平和履职能力。二是印发《关于开展口腔领域医保专项整治的通知》，并开展全市口腔类定点医疗机构医保政策培训。现场检查市本级10家口腔类医疗机构，中止2家职工医保门诊统筹服务。三是面向全市医疗机构开展医保业务培训暨警示教育会，压实医疗机构规范使用医保基金的主体责任。四是2026年新增招录1人，进一步充实基金监管队伍。五是统筹市区医保监管力量开展交叉互查及追溯码线索核查。2025年实现市本级721家医药机构检查全覆盖，处理173家，其中未定级医疗机构24家。

20.强化定点药房监管。一是全市48家慢特病及双通道定点药店全部实现进销存数据实时同步。二是2025年市本级实现389家定点零售药店检查全覆盖。三是全市定点零售药店接入智能事前审核系统，慢性病药店同步启用频繁购药事前提醒功能。四是深化医保与市场监管部门联动，推进药店药品追溯码采集上传，依规核查三批次追溯码疑点线索，市本级解除9家、中止6家零售药店医保定点协议。五是开展医保业务培训与警示教育，提升定点零售药店规范使用医保基金的意识。

21.规范公立医院集采行为。一是将集中带量采购政策落实情况与DIP付费、市级公立医院绩效考核暨医院主要负责人年薪制考核以及医保定点协议直接挂钩，强化政策执行硬性约束。二是对医疗机构集采执行情况开展监测，印发《关于进一步规范药品集中带量采购政策执行工作的通知》，压实医疗机构主体责任。三是2025年涉及整改工作的相关医疗机构在项目执行周期内均完成约定采购量。四是2025年以来，共印发6期提醒函，及时开展督促提醒，有序推进集采工作。

22.发挥智能审核预警功能。一是积极应用信息化监管手段，全市医保定点医药机构全部接入智能审核事前监管系统，实现关口前移，通过事前预警避免医保基金损失。二是通过培训教育将医保基金监管要求深度融入医院日常管理和医疗服务过程。三是动态优化调整智能审核知识库79条规则，并在事中审核环节全面启用，提升智能审核精细化、规范化监管效能。

23.提高智能审核成效。一是新增部署肿瘤八项规则8条、新增药品追溯码依码支付和药品禁忌证等智能审核规则，并在事中审核环节全面启用。二是充实专业审核力量，理顺智能审核操作流程，提高工作效率。三是坚持常态化线上线下一体化监管。四是将跨省异地就医直接结算费用全部纳入智能审核范畴。

（七）加强医保违规行为部门协同惩戒

24.依法依规处理医保违规案件。一是开展全市医保基金监管业务培训，提升监管队伍专业能力。二是对2025年省、市级医保飞行检查和交叉检查等发现问题的20家医疗机构、20家药店，召开案审会集体研判，对照协议及省级处置标准依规处理。约谈相关机构，对318名医师、24名药师实施记分管理。三是严格按《医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》追回违规使用医保基金。四是严格执行《安庆市医疗保障基金监督检查案件审查审理工作规则（暂行）》，坚持集体审议案件，在省医保局指导下统一处理原则和政策口径。

25.从严规范医保医师执业行为。一是开展全市医保业务培训暨警示教育，引导医疗机构、医保医师合规使用医保基金。二是组织医保监管专项培训，解读支付资格政策，提升经办人员业务处置能力。三是严格执行《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对5000元以上责任人记分处理。

26.加强医保治理部门协同。一是统筹公安、检察、卫健、市场监管等多部门开展基金监管法治宣教活动。二是检察、公安、医保部门联合印发《关于建立打击医保基金违法犯罪协同联动机制的意见》，实现线索互通、联合查办。三是开展道路交通案件涉医保费用排查，法院审结后推送判决书。四是大观区法院对违规购药案件依法判处当事人诈骗罪并处罚。

27.深挖细查医保违法违规行为。一是纪委、医保部门联合印发《医保基金管理突出问题专项整治工作专班协作机制》，明确会商、线索移送、联合督查等工作要求。二是畅通线索移送渠道，全年向纪检、公安、市监、卫健部门移交多起医保违规线索。

三、建立长效机制，巩固整改成果

一是持续统一认识，做好“后半篇文章”。常态化抓实理论学习，坚决摒弃“松口气、歇歇脚” 的懈怠思想，以高度政治自觉把巡察整改作为长期性政治任务抓牢抓实。

二是健全工作机制，持续压实工作责任。进一步压实成员单位职责，完善协同联动机制，强化部门信息共享、联合整治，推动整改举措持续落地见效。

三是深化成果运用，提高医保基金管理质效。坚持“当下改”与“长久立”相结合，常态化开展自查自纠，坚决防止问题反弹，深化整改成果转化运用，切实守护好医保基金安全。    欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0556-5512903；

邮政地址：安庆市大观区市府路10号；电子邮箱：aqsybj@163.com。

                                                                                                          中国共产党安庆市医疗保障局党组    

                                                                                                                                         2026年8月